SUAN | Tax & Dividend Planner 自然人客戶盡職調查

自然人客戶 KYC 表單

為遵循「會計師防制洗錢及打擊資恐辦法」之規定，請協助填寫下列資料並提供相關身分證明文件影本，以利本事務所執行客戶盡職調查。

壹、基本資料

請輸入姓名。
請輸入出生年月日。
請輸入身分證字號。
請輸入國籍。

貳、交易資訊

1. 本次設立或增資資金來源：
2. 本人是否為現任或曾任國內外政府或國際組織重要政治性職務之人或受益人：
3. 本人是否為實質受益人 (直接間接持股比例超過25%、透過其他方式控制)：
4. 您與本次委託本事務所之法人關係：

參、防制洗錢風險辨識問卷

請詳閱並逐項評估下列問題，此結果將作為辨識客戶風險等級之依據。

評估項目 勾選與說明
1. 是否來自FATF未遵循國家或有密切往來
2. 是否來自避稅天堂或有密切往來
3. 是否從事軍火/博弈業
4. 是否從事宗教組織/珠寶業
5. 是否從事密集性現金交易
6. 是否為律師/會計師等專業人士
7. 是否涉及重大刑事案件

肆、聲明保證事項

  1. 上述所填寫之內容均屬完整且真實，立書人同意應貴所之要求提供必要相關文件以茲佐證。
  2. 若本聲明書所載事項或所提供之文件資訊有任何變動，立書人應立即主動通知貴事務所。
  3. 若立書人有聲明不實或違反上述保證事項，立書人同意貴所得立即終止業務往來關係。
  4. 本聲明書符合個人資料保護法及相關法令規定，並視為書面同意貴所蒐集、處理及利用本人之個人資料。
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簽名

聲明日期