（客戶為法人者適用）
（一）本法人委任 為 之準備或進行交易一案， 本法人業已自行查驗依註冊所在地之相關所有權與控制權結構，清楚瞭解所有業務性質，並無「洗錢防制法」第3條所稱特定犯罪之情，亦無第4條之特定犯罪所得； 並業已自行查驗最終直接或間接持有本法人股份或資本超過百分之二十五之自然人屬實質受益人部分，皆已向 揭露。
（二）本法人對於註冊地國之人民、法人、團體或其他機構，其直接或間接持有本法人股份或出資比率之計算，以及其是否構成本法人實質受益人之研判，均確實遵循相關認定標準。
（三）本法人承諾，在本次交易的準備、進行及終止後五年內，若 因應主管機關查核而有必要時，本法人將配合提供最終實質受益人之董事及股東名冊、海外控股架構圖等相關資料。 若經查驗後有違反洗錢防制法相關規定之虞，本法人同意由 將相關資訊向法務部調查局申報。本聲明書就防制洗錢查驗情形及所附資料均為正確無誤，如有不實，本法人願負擔中華民國法律所規定之一切責任。
（一）本代理人對上述所有權人或實質受益人確實明瞭現行法規對防制洗錢相關規定之定義及股權計算、控制力查驗方式及相關罰則規定。 並了解「洗錢防制法」第14條至第16條對代理人相關制裁之規定。
（二）在本交易案的準備、進行中及終止後五年內，若 需配合法務部調查局之查驗，本代理人有義務督促所有權人及實質受益人提供最終受益人之董事與股東名冊、海外控股架構圖等相關資料。
（客戶為信託或類似信託之法律協議之受託人適用）
（一）本受託人委任 為 之準備或進行交易一案， 本受託人業已自行查驗依註冊所在地之相關所有權與控制權結構，清楚瞭解所有業務性質，並無「洗錢防制法」第3條所稱特定犯罪之情，亦無第4條之特定犯罪所得； 並業已自行查驗最終直接或間接持有本受託人股份或資本超過百分之二十五之自然人屬實質受益人部分，皆已向 揭露。
（二）本受託人對於註冊地國之人民、法人、團體或其他機構，其直接或間接持有本受託人股份或出資比率之計算，以及其是否構成本受託人實質受益人之研判，均確實遵循相關認定標準。
（三）本受託人承諾，在本次交易的準備、進行中及終止後五年內，若 因應主管機關查核而有必要時，本受託人將配合提供最終實質受益人之委託人、受益人、董事、監察人及受託人名冊、海外控制架構圖等相關資料。 若經查驗後有違反洗錢防制法相關規定之虞，本受託人同意由 將相關資訊向法務部調查局申報。本聲明書就防制洗錢查驗情形及所附資料均為正確無誤，如有不實，本受託人願負擔中華民國法律所規定之一切責任。
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